自发性食管破裂（Spontaneous esophageal rupture，SRE），又称Boerhaave’s 综合征，指在无预先存在病例情况下发生的食管壁全层破裂，多数为饮酒、呕吐之后食管内压力突然升高所致。SRE发病率较低，但发病后可能出现纵膈肺气肿、纵膈炎、气胸、脓胸、败血症、休克等并发症，有很高的死亡风险。

据报道，如在24小时内未作出准确诊断并进行早期治疗干预，存活率会大大降低。

在临床上，手术治疗是自发性食管破裂的主要和首选的治疗方法，但近年来，已经有越来越多的患者接受了内镜治疗。

Hirokatsu Hayashi等医生分享了一例自发性食管破裂病例。该病例中，医生使用OTSC吻合夹，通过内窥镜进行闭合治疗，充分证明了经内镜OTSC治疗自发性食管破裂的有效性。

病例为一位女性患者，68岁，晚饭后强迫呕吐，随后出现上腹痛和左侧背痛，遂被送往急诊室。但到院后未表现出明显的疾病症状。血压176/90 mmHg，心率60次/分钟，体温36.7℃，呼吸频率24次/分钟，外周血氧饱和度96%。深呼吸时左上背部有轻微疼痛，上腹部有保护性压痛和反跳痛。实验室检查显示WBC 10,000/μL，CRP 0.06mg/dL，其他血液检查项目均在正常范围。CT显示纵膈气肿（图1）。食管造影显示下胸段食管左侧漏入纵膈（图2）。因此，患者被诊断为纵膈区的自发性食管破裂。由于患者一般情况良好，食管破裂局限于纵膈，最初治疗方案为静脉给与广谱抗生素、质子泵抑制剂和全胃肠外营养。

图1，CT显示纵膈气肿

图2, 食管造影显示下胸段食管左侧漏入纵膈

入院后第二天，患者一般情况无改变，但实验室检查显示WBC升高至11,700/μL，CRP升高至22.7 mg/dL，CT显示左侧胸腔积液加重。医生在左胸腔插入引流管，将浆液性分泌物引流出，在后续几天内，患者症状逐渐好转。

然而，在患者入院后第12天，患者持续发热，实验室检查显示WBC降至3,200/μL，CRP降至5.58 mg/dL，食管造影显示食管持续渗漏。胃肠科医生为患者进行了胃肠内窥镜检查，结果显示食道下段左侧有一个10 mm的全层纵向裂伤（图3a），因此使用OTSC吻合夹进行了闭合（图3b）。

图3，内镜显示食道下段左侧有一个10 mm的全层纵向裂伤，使用OTSC吻合夹进行闭合治疗

次日，患者即停止发热。一周后，食管造影显示仍有轻微的残余渗漏，因此再次进行内镜下OTSC闭合治疗。治疗后9天，实验室检查数据显示患者的WBC和CRP均恢复到正常范围，并开始口服药物治疗。术后第32天（入院后第44天），患者出院。

内镜治疗2个月后复查胃肠内镜，OTSC没有任何并发症如狭窄或瘘管（图4）。

图4，术后复查内镜

病例启示：

自发性食管破裂根据其是否与胸膜破裂相关或局限于纵隔可分为两种类型。前者与食管大穿孔和空气、唾液和胃内容物泄漏到胸腔有关，可导致肺炎、脓胸、败血症和休克。根据感染的程度，患者可能会恶化甚至导致死亡。而局限于纵隔的自发性食管破裂与相对较小的穿孔有关，引起严重感染的可能性较低。

针对没有脓毒症的自发性食管破裂的患者可以采取保守治疗。非手术治疗的标准：1）纵隔内或纵隔与脏层肺胸膜之间的破裂，2) 胸腔引流彻底，3)症状轻微，以及 4)没有败血症的症状和体征。

如果患者一般状况良好且感染症状轻微，特别是纵隔区自发性食管破裂的情况下，通常可以接受保守治疗。治疗包括纵隔和胸腔的引流，以及食管穿孔的闭合。对于自发性食管破裂脓毒症患者，早期就诊（24小时内）通常通过手术治疗。

传统手术治疗主要通过开胸手术进行。随着内窥镜手术的普及，胸腔镜和腹腔镜手术越来越多。此外，由于内窥镜检查的进步，多种吻合夹已成功应用在治疗中。并且OTSC吻合夹系统由于对胃肠壁各层的强大组织夹持力，该系统已被用于消化道出血、瘘管、吻合口瘘和穿孔等多种治疗上。与传统的开放性手术相比，使用内镜OTSC治疗更安全、侵入性更小且更易于执行。

该病例研究证明，内镜下OTSC闭合术可能是一种有效且微创的治疗策略，对于合适的自发性食管破裂患者，临床医生可考虑采用这种方法来改善患者的预后。

参考文献：

Hayashi H, Nagao N, Yamazaki K, Asai R, Tanaka C, Kawai M. Spontaneous esophageal rupture managed with endoscopic closure using an over-the-scope clip: A case report.[J]. Int J Surg Case Rep. 2021;80:105691. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261221001917?via%3Dihub