DEN观点速递：粘膜下内窥镜治疗技术最新研究进展

在胃肠道领域中,柔性内窥镜最早应用于息肉切除术。随后，在其基础上逐渐发展了内镜粘膜切除术（EMR）和内镜粘膜下剥离术（ESD）。目前ESD已发展成为一种较为成熟的腔内手术，但手术操作仅限于粘膜下层。

Sumiyama等人在2007年报告了带有粘膜安全阀的粘膜下内窥镜手术，之后Pasricha等人报告了动物模型的内窥镜肌切术。2008年，Inoue等人首次在临床实践中报告了经口内镜肌层切除术（POEM）治疗失弛缓症，使柔性内镜切除肌层成为现实。

在POEM的临床经验启发下，粘膜下内镜手术得到进一步发展，逐渐拓展出包括经口内镜下肿瘤切除术（POET）、内镜粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）、内镜下幽门肌切开术（G-POEM）、食管憩室POEM（Z-POEM）在内的多种治疗手段。除此之外，经口内镜下胃底折叠术（POEF）以及腹腔内镜胃底折叠术正在临床实践中进行。

下面将为大家详细介绍下各技术的特点。

1、经口内镜肌层切除术（POEM）

经口内镜肌层切除术（POEM）

失弛缓症（贲门、食管）是一种食管运动障碍疾病，可导致食管体的蠕动受损，食管下端括约肌（LES）缺乏或不完全放松。因此，失弛缓症患者经常会出现吞咽困难、反流和胸痛等症状。

在POEM出现之前，治疗失弛缓症的主要方法是球囊扩张术和肌层切开联合胃底折叠手术（Heller+Dor手术）。球囊扩张术的创伤性可能比手术小，但须反复进行。相比之下，单一的手术治疗非常有效；但是，像失弛缓症这样的良性疾病的患者几乎都不愿意接受手术作为一线治疗。因此，当Inoue等人报道POEM时，其微创性和长效性受到高度重视，并迅速在世界各地得到实践。

2018年，为了进一步规范POEM，日本消化内镜协会报道了世界上第一个以POEM为重点的临床指南，2020年日本的一项多中心前瞻性研究报道了POEM的安全性和有效性，具有很高的证据水平。

然而，在POEM成为标准治疗程序之前，有些问题还有待解决。例如：食管下括约肌（LES）的不完全切开以及POEM后的胃食管反流病（GERD）。

通过食管下端及贲门肌层切开（Heller’s手术），肌层切开必须延伸到胃部1-2厘米，以确保手术的有效性。POEM和Heller肌切开术是基于相同的概念。因此，在进行POEM时，肌切开术也应延伸到胃内。由于POEM是从食道内进行的，因此，与Heller肌切开术相比，更难确定手术是否已在胃部成功进行。所以在疾病的早期阶段，食管下括约肌（LES）的肌切开术有时是不完全的。通过双范围法或注射法，减少了不完全切开的事件发生率。特别是双范围法，即插入两个内窥镜，使得在直视下观察粘膜下隧道的手术成为可能，从而防止LES的不完全切开。

与开放手术不同，POEM期间不进行胃底折叠术。在POEM发展的早期阶段，人们对其胃食管反流（GERD）感到担忧。然而，研究发现通过保留膈食管韧带和吊带纤维，可以减少POEM术后胃食管反流的发生率，因为这些纤维是防止胃向食管反流的机制之一。

在POEM发展以来的10年历程中，失弛缓症的诊断率越来越高，传统手术也被POEM逐步所取代。另外，POEM在手术过程中能够从肌肉层获得活检组织，从而使探索食管运动障碍和及发病新机制成为可能。

POEM作为一种优秀的、划时代的治疗方式，极大的改变了解决食管运动障碍的诊疗。

2、经口内镜下肿瘤切除术（POET）、内镜粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）

经口内镜下肿瘤切除术（POET）

基于粘膜瓣膜理论，POEM治疗失弛缓症表明在保留粘膜的前提下，用内镜治疗深部病变是可行的。这极大拓宽了内镜治疗的潜在应用范围。早在2012年，就有临床报道了经口内镜下肿瘤切除术（POET）和内镜粘膜下隧道肿瘤切除术（STER）。

以下标准被认为是POET或STER应用的良好指征：粘膜下肿瘤，如白肌瘤或低级别胃肠道间质瘤。肿瘤的长轴和短轴的乘积不超过1000 mm²，并且肿瘤的短轴不超过30 mm的肿瘤。

3、内镜下幽门肌切开术（G-POEM）

胃轻瘫是一种慢性疾病，其特点是在没有机械性梗阻的情况下出现胃排空延迟的症状。患者常发生恶心和呕吐，生活质量受到严重影响。但目前治疗方案仍有限，手术也只能在一定程度上改善胃轻瘫有关的难治性症状。

G-POEM为内窥镜下的幽门切除术，已被用来治疗这种疾病。第一个手术是由Inoue等人在约翰霍普金斯大学进行的。但它对标准药物治疗无效的胃轻瘫患者只有轻度的治疗效果。因此，需进一步研究以确定适合G-POEM的最佳人选。

4、食管憩室POEM（Z-POEM）

岑克尔氏憩室（Zenker's diverticulum，ZD）是一种通过Killian三角区的组织袋，是由环咽肌的功能障碍引起的。它不常见，通常发生在老年人身上。其主要症状是吞咽困难，严重时可引起肺部吸入。有症状的ZD可以通过开放手术，或通过刚性/柔性内窥镜进行治疗，目的是切断食管腔和含有环咽肌的憩室之间的隔膜。

开放式手术方式可靠的，但需在患者颈部切口，有时会因接触喉返神经而导致术后声音嘶哑。柔性内镜出现以前，有部分病人无法使用硬质内窥镜进行经口治疗，或上齿突出或下颚开口不足，或颈部移动导致硬式内视镜无法充分暴露憩室时，就需要采用开放式手术方法。

随着柔性内镜的出现，1995年首次报道了柔性内镜治疗ZD的方法。但这种方法有一定的缺陷：切口太短（环咽肌切口不足），症状不会改善；而切口太长就会导致穿孔和纵膈炎。因此，该治疗手段应用受到阻碍。

20年后，Li等人率先报道了Z-POEM，即在保持粘膜完整性的同时，用粘膜下隧道技术进行了部分隔膜切除。这种手术具有较低的穿孔和肌体切除不充分的风险，而且内窥镜灵活性好、直径小，这对于颈部伸展性差和/或下颌后缩受限的病人特别有用。

此外，与开放性手术不同的是，Z-POEM不与环绕食道的喉返神经的接触，从而避免了手术后发生不良事件的风险，如声音嘶哑。

总结

随着POEM的推出，粘膜下内镜手术的临床研究越来越多，对肌肉层和腔外区域的内镜检查已逐渐趋于取代传统的外科手术，符合当前病人对微创治疗的需求趋势。

参考资料

Shiwaku,H.,and H.Inoue."Recent advancement of submucosal endoscopy:Peroral endoscopic myotomy and offshoot."Digestive Endoscopy.