《DEN》——新型螺旋扩张器助力胆管狭窄患者成功行EUS下引流

胰腺癌（PC）是一种恶性程度极高的消化道肿瘤，其早期诊断率低、转移早。PC好发部位为胰头部，随着病情演变，胰头部肿块压迫、侵犯胆总管末端，导致胆道狭窄、闭塞，患者会出现梗阻性黄疸等临床表现。

对于远端恶性胆管梗阻，解除梗阻可行经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）或超声内镜（EUS）下的引流。当传统操作困难时，可以选择超声内镜辅助的胆道引流。

近日，Digestive Endoscopy杂志介绍了一种新型螺旋扩张器。借助该扩张器，医生对一位不可切除的胰腺癌高龄患者成功进行EUS-HGS。

备注：超声内镜下肝胃吻合术（EUS-HGS），即经胃穿刺至扩张的肝内胆道，再将覆膜或半覆膜金属支架从胃置入肝内胆管，从而使胆汁经胃引流。该方法适用于肝门部胆管癌完全梗阻或幽门、十二指肠狭窄内镜不能到达乳头的患者。

病例资料

患者女，68岁，因不能切除的胰腺癌导致远端胆管狭窄，因胃出口梗阻导致内镜下胆道引流失败，遂行超声内镜(EUS)引导下肝胃吻合术(HGS)。

操作者在EUS的引导下使用19G针经胃穿刺肝内胆管(B3)，在使用胆管造影确认胆管位置后，将一根0.025英寸的导丝插入胆管，然后使用顶端为螺旋形的新型7F螺旋扩张器对穿刺道进行扩张(图1)。

图1 新型螺旋扩张器，Tornus ES

(a)扩张器有一个螺旋轴，以确保灵活性。

(b)扩张器的锥形尖端与导丝的外径相匹配，有0.025英寸和0.018英寸两种类型的导丝可供选择。

(c)扩张器为螺旋状结构，外径为7F。

(d)手柄可转动。

当操作者顺时针转动螺旋扩张器的手柄时，其尖端向前推进，平稳扩张穿刺道。因为扩张时，操作人员无需推动扩张器，因此观察范围保持稳定。胆道扩张后，操作人员再将扩张器逆时针旋转撤出即可。

操作者还使用这种新型扩张器对远端胆管狭窄进行扩张。这种新型扩张器可以在肝内胆管中曲线推进，这使狭窄处更易于扩张。最后，医生在狭窄处放置了金属支架，在穿刺处放置塑料支架(图2)。术后未观察到出血、腹膜炎等并发症。

图2 超声内镜引导下EUS-HGS

(a)扩张期间，肝脏和胃壁之间保持一定距离。

(b)由于扩张过程中操作人员无需推动扩张器，因此观察镜保持稳定。

(c)使用Tornus ES顺利扩张远端胆管狭窄。

(d)在胆管狭窄处放置金属支架，在穿刺处放置塑料支架。

病例启示

经内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)是处理胆管、胰管疾病最重要、最有效的微创手术方式。但由于各种原因，大约有5%的患者无法成功实施ERCP术，这包括胰头及十二指肠壶腹部肿瘤侵犯破坏乳头、肝内外胆管肿瘤浸润致胆管狭窄导丝无法逆行通过等，对于这部分患者始终是临床处理中的重大难题。 

近年来，随着EUS技术的发展，EUS引导下胆管引流术（EUS-BD）成为ERCP技术的补充，很好的弥补了ERCP技术的不足。

EUS-BD可分为胆总管十二指肠吻合（EUS-CDS）和肝胃吻合（EUS-HGS）。对于EUS-BD而言，穿刺道的扩张非常重要。当穿刺道难以扩张时，内镜视野往往变得不稳定，从而导致手术失败。这种新型螺旋扩张器因其独特的形状，有可能使扩张步骤变得简单易行，从而使胆道引流更加顺利。

文献索引：

Kozakai F, Ogawa T, Ito K. Novel spiral dilator for endoscopic ultrasonography‐guided drainage[J]. Digestive Endoscopy, 2022. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/den.14258.