《GIE》——ESD结合S-O夹牵引轻松切除盲肠下部的病变

近二三十年内镜治疗领域出现了许多有意义的进展，从消化内科常见的大块活检技术发展而来的内镜黏膜切除术（EMR）就是其中之一。

EMR指在内镜下将病变黏膜完整切除，治疗效果与外科手术相近，又极大避免了传统开放性手术给患者带来的伤口和并发症，术后恢复时间短，因此在消化道浅表病变的治疗中已被广泛应用。

自1996年日本学者Takekoshi研发出末端绝缘体电刀后，内镜黏膜下剥离术（ESD）在EMR的基础上发展而来，成为早期消化道黏膜及黏膜下病变治疗的新兴技术之一，应用前景更为广泛。

ESD基本术式分三步：即黏膜下注射，病变周围黏膜的环形切开和病变黏膜下组织的剥离。相比EMR，ESD的切除范围更大，可超过2cm，切除深度更深，可达到黏膜下层，目前已成为广为接受的胃肠道早癌微创治疗术式。

目前，ESD作为早期结直肠肿瘤的微创治疗已经被广泛接受，但由于盲肠部位肠壁薄、以及内镜与盲肠肌肉层垂直挤压等解剖学特征，盲肠ESD仍然是一项具有挑战性的治疗方案。

为了在术中取得良好的手术视野，实现安全、精确切割和剥离操作，各种内镜辅助牵引技术应运而生。牵引力来源的部位可有体外和体内两种，其中，S-O金属夹是2009 年两位日本学者 Sakamoto 和 Osada以弹簧、金属夹和尼龙圈为基础改进改进的体内牵引装置，如图1所示。研究证明此方法实验组的手术时间、肿瘤整块切除率和安全性均优于对照组。

图1，SO夹示意图

为了研究ESD结合SO金属夹辅助牵引技术在非转诊中心使用的可行性，Yohei Koyama博士等人进行了一次病例研究与报告。

病例为一名85岁女性，盲肠的下半部有一个直径约为25mm的扁平隆起病变，如图2所示。放大染色内窥镜显示Kudo’s分型为Ⅲ L 和 Ⅳ型pit，如图3所示。虽然在放大染色内镜下，病变中未显示VI型pit，但并不能从肿瘤大小排除黏膜下癌的可能性，需要整体切除。一般来说，经EMR进行合理整块切除的肿瘤大小限制为20mm。因此，临床医师决定通过ESD切除病变。

图2，在盲肠下部发现一个约 25 mm 的扁平隆起病灶

图3，放大色素内镜下

手术使用器械信息为：将小口径尖端透明罩（DH-28GR；富士，日本）连接到结肠镜（PCF-H290TI；奥林巴斯株式会社，日本）的末端。黏膜下注射剂为甘油、透明质酸钠和靛胭脂黏膜染色剂混合物。高频电刀（VIO 3；爱尔博电子医疗仪器公司，德国）在黏膜切开时设置在内切I档（效果：2，持续时间：2，间隔：2），在黏膜下剥离时设置为快速凝固。黏膜切开使用双刀（KD-655Q，奥林巴斯株式会社），黏膜下剥离主要使用尖端绝缘纳米刀（KD-612Q，奥林巴斯株式会社）。

手术从近端进行黏膜切开和黏膜下剥离，使近端的黏膜下组织充分暴露，并在病变周围做环形切口。此时因肌肉层的挤压，没有足够的空间进行黏膜下剥离，如图4所示。因此，医师使用了尼龙圈链接的弹簧链接的内镜夹（S-O夹），将一个内镜夹连接到非肿瘤边缘的近端边缘，如图5所示，并用另一个内镜夹将近端边缘牵引至肛门对侧肠壁。

图4，内窥镜正对肌层，无法确保手术空间

图5，将一个 S-O 夹连接到非肿瘤边缘的近端边缘

使用S-O夹提高了黏膜下层的可见性，避免了肌肉层与内窥镜的垂直挤压，并能轻松识别解剖线，如图6所示。随后，病变被成功整体切除，患者没有出现任何与手术相关的不良事件。切除标本病理检查显示为高级别管状腺瘤，大小为23mmx15mm，有游离边缘，如图7所示。

图6，通过使用 S-O 夹，提高黏膜下层的可见度，避免内窥镜垂直与肌肉层对峙，便于识别解剖线。

图7，切除标本和组织病理学结果。

A，切除的标本。肿瘤界限清楚，平坦且隆起。B，（A）中连接***和红色点的线的全景图像（H＆E染色）。C，（B）中黑框的放大图像。组织病理学检查结果表明管状腺瘤具有高度异型性（H&E，原图×100）

病例研究证明，ESD结合S-O夹牵引技术是一种有效的方法，特别是对于盲肠下部的病变。

参考资料：

Koyama Y,Nemoto D,Muramatsu T,et al.Endoscopic submucosal dissection using traction by a spring-and-loop with clip for a laterally spreading tumor in the inferior aspect of the cecum: a nonreferral center experience.[J].VideoGIE,2022,3:117-119. https://www.videogie.org/article/S2468-4481(21)00232-0/fulltext#relatedArticles