病例分享：EUS联合LAMS/FCSMES引导下的内镜下坏死切除术治疗复杂性胰腺包裹性坏死

胰腺包裹性坏死（WOPN）是胰腺炎后胰腺组织坏死，周围形成包裹使坏死局限在局部，其囊腔内有大量固体坏死物及部分液体。由于包裹性囊肿固体成分较多，引流需慎重，易堵塞支架。包裹性坏死，如果无感染则尽量不引流；包裹性坏死如果感染，则必须进行处理，否则可能出现感染性休克，甚至危及生命。

超声内镜(EUS)引导下经胃或十二指肠放置腔内贴壁金属支架(LAMS)已被证明对WOPN引流有效。当需要清除坏死胰腺中的固体碎片时，可采用Step-Up治疗策略：即先引流，必要时加用内镜下坏死切除术(DEN)。

不过，延伸到左侧结肠旁沟的 WOPN 难以通过内镜有效地引流，特别是结肠旁延伸超出了经胃内窥镜的范围。因此，需采取其他措施，例如经皮导管引流 (PCD)、视频辅助腹膜后引流 (VARD) 或手术。然而，上述手段均存在一定不足。例如：PCD 通常不足以引流。

近日，发表于《Journal of Digestive Endoscopy》的文章分享了一种治疗此类疾病的新方法：EUS 联合LAMS/SMES引导下的内镜下坏死切除术(e-DEN + p-DEN)用于治疗伴结肠旁延伸的WOPN。

治疗过程

患者男，18岁，因急性坏死性胰腺炎和WOPN就诊，主要症状为腹痛、发热和发育不良，病程6周。实验室检查显示总白细胞计数(TLC)为21，000/mm²。

腹部增强CT(CECT)显示：胰周囊性积液(大小95 × 85 × 270mm)，伴明显的结肠旁沟延伸(图1A)。EUS显示囊内多腔分布，边界不清，固体碎片向尾侧延伸至左侧结肠旁沟(图1B)。

图1 (A)CECT显示：红色箭头示囊腔和结肠旁沟积液。(B)EUS显示多囊腔内边界不清的坏死物和固体碎片。

Step 1：EUS引导下LAMS引流+DEN

在USG（超声成像）引导下放置24Fr PCD导管进行结肠旁沟扩张，在EUS引导下采用LAMS（完全覆膜自膨式金属支架）进行引流。患者持续发热，使用双氧水、碘伏和生理盐水的混合物进行两次DEN (e-DEN)治疗。间隔3周的CECT显示仍有残留的囊腔和结肠旁沟积液伴固体碎片。

Step 2：扩张PCD径路，再引流＋残存固体碎片取出

经MDT会诊后认为，结肠旁沟积液是导致症状持续存在的原因，需要有效引流，遂行p-DEN。

使用Hegar扩张器(图2)和食管全覆膜自膨式金属支架(FCSEMS)将PCD径路扩张至12mm，将导丝置入腔内，形成一个接入端口。通过支架将胃镜引入腔内进行DEN (p-DEN)(图3A–C)。

图2  (A)PCD引流结肠旁沟积液。(B)经PCD进行结肠旁沟检查。(C)导丝经PCD进入结肠旁沟。(D)使用12 mm Hegar扩张器进行经皮导管扩张。

图3 (A)透视图像显示的FCSEMS(红色箭头)。(二)经皮食管FCSEMS的内镜视图。(C)在结肠旁沟发现固体碎片。

e-DEN则通过经胃途径进行。两个采集点均放置了引流管，用于对囊腔进行生理盐水冲洗。共进行了五次DEN(3次e-DEN，2次p-DEN)。

LAMS放置3周后更换为多个双猪尾塑料支架(7fr×3cm)(图4)。5天后，囊腔塌陷，将FCSEMS更换为16 Fr PCD导管，4周后再取出PCD导管。

图4 取出LAMS后，通过胃空肠吻合术放置多个7 Fr双猪尾塑料支架的内镜视图

在整个治疗过程中，患者持续静脉注射抗生素。最初使用鼻空肠管维持营养，随后通过经口饮食维持营养，并根据病情需要提供适当的支持性护理。患者住院总时间为39天。随访8周，患者状态良好，饮食良好，体重增加。

病例启示：

首先，在该病例中，由于无法通过PCD引流结肠旁沟的积液，患者的脓毒症一直持续。因此，对于放置金属支架后难以实现有效引流的患者，可以再次通过DEN手段进行坏死组织清除。

另外，EUS联合LAMS+FCSEMS引导的DEN (e-DEN + p-DEN)这种治疗方法的优势在于食管FCSEMS可作为入口，以便对结肠旁沟积液进行有效的DEN。通过使用柔性内窥镜，可有效进入病变的所有延伸部和弯曲部。一旦囊腔塌陷，也可以很容易地取出FCSEMS。

总之，本病例治疗过程表明，EUS联合LAMS+FCSEMS引导的DEN (e-DEN + p-DEN)对感染合并延伸至结肠旁沟的复杂性WOPN安全有效。

具体操作过程，详见操作视频。

参考资料：

Gandhi A, Borkar M, Bapaye H, et al. Combined EUS LAMS and Percutaneous Fully Covered SEMS-Guided Direct Endoscopic Necrosectomy (e-DEN+ p-DEN) for Walled-Off Pancreatic Necrosis with Paracolic Extension[J]. Journal of Digestive Endoscopy, 2021, 12(04): 242-244.