最全综述：胃肠道内镜治疗前沿概览

随着内镜操作技术及装置的发展以及对微创治疗需求的增加，内镜治疗的适应证正在不断扩大。近期，发表于JOURNAL OF NIPPON MEDICAL SCHOOL的一篇综述，对胃肠道内镜的最新用途及进展进行汇总。

组织切除

20世纪80年代，内镜黏膜切除术(EMR)被用于切除较大的息肉。到了20世纪90年代末，内镜黏膜下剥离术(ESD)解决了EMR的切除尺寸限制，被用于腹腔镜手术的局部切除。

腹腔镜-内镜双镜合作手术(LECS)被用于局部切除胃黏膜下肿瘤。手术具体流程为：在内镜下通过环形切口标记切除区域，然后通过内镜或腹腔镜穿孔进行全层切除，再在腹腔镜下闭合消化道管壁缺损。该手术对于2-5 cm的黏膜下肿瘤，手术时间约为3小时。

对于某些病变部位，在LECS入路中使用腹腔镜检查可能比较困难，此时更适合采用内镜下全层切除术(EFTR)。EFTR的所有步骤，如环形切口、穿孔后的环形浆膜肌切口和闭合缺损，均采用内镜操作，可在约1小时内切除较小的黏膜下肿瘤。具体流程见下图：

图1 腹腔镜辅助下的EFTR手术过程

(A)在胃体下部的大曲度处发现黏膜下肿瘤。

(b)行环周黏膜切口。

(c)对肿瘤边缘进行黏膜下剥离。

(d)用夹子在黏膜边缘放置一个可拆卸的圈套器，并暂时松开。

(e)在肿瘤牵引下进行环周浆膜肌切口。

(f)切除病变并经口取出，形成全层缺损，箭头示肝脏边缘；三角形箭头示壁腹膜。

(g)关闭圈套器，以荷包缝合封闭缺损。

(h)切除病变的黏膜侧和(I)浆膜侧，切除完成。

止血

治疗性内镜检查在紧急情况下非常重要。胃肠道出血通过内镜下止血可能是急诊医学中最常见的内镜手术。随着内镜技术的广泛应用，术后消化道出血的发生率呈增高趋势，预防ESD后出血成为临床关注的问题。

为此，研究者们进行了多种尝试，如通过保护黏膜缺损以防止迟发性出血、应用Overstitch内镜缝合系统进行胃肠道组织的腔内缝合等。

日本在2012年研发了内镜下手工缝合术(EHS)。在该技术中，黏膜层以一种类似于外科缝合的方式进行连续缝合(图2)。这项技术使用可吸收的倒刺缝线以避免打结，通过透视柔性持针器，内镜医生可以牢牢地抓住并平稳地转动针体。

图2胃黏膜剥离后在内镜下对黏膜缺损行EHS

(A)在胃窦后壁发现黏膜缺损。

(b)用柔性持针器抓住倒刺缝线，并通过套管输送至胃部。

(c)(d)从缺损远端开始连续缝合，手术时注意咬合长度和咬合间距，已保证封闭完全。

(e)术后缺陷完全封闭。

(f)术后2个月，复查缝合部位，黏膜缺损保持闭合。

在对30例临床病例进行的多中心研究中，97%的患者成功实施了EHS，83%的患者保持了缺损闭合。尽管手术时间很长(50分钟缝8针)，但无论是否使用抗血栓剂，持续闭合患者(残胃一例除外)均未发生延迟出血。EHS有望降低胃部ESD后迟发性出血风险，即使在高危患者中也是如此。

扩张

内镜检查可以治疗胃肠道的良性或恶性狭窄。

内镜下球囊扩张术(EBD)广泛应用于由食管、原发性贲门失弛缓症、ESD和炎性肠病引起的良性狭窄。EBD在技术上要求较低、安全且易于操作，但从长远来看仍存在弊端。对于食管良性狭窄，内镜下径向切割可能是EBD的良好替代方法。在该技术中，使用电灼针刀在管腔的狭窄部分上形成几个径向沟槽，去除沟槽之间的纤维组织。

2010年，经口内镜下肌切开术(POEM)开始用于治疗食管贲门失弛缓症（图3）。在为27例患者行POEM的操作中，平均手术时间为88分钟，与腹腔镜Heller肌切开术相当。

图3 经口内镜下肌切开术

(a)原发性食管失弛缓症，镜下显示食管下括约肌松弛功能障碍，食管呈玫瑰花结样改变。

(b)在狭窄区域上方建立黏膜下隧道。

(c)切开内肌层。

(d)用夹子闭合黏膜下缺损，从而终止手术。

最近，为了预防术后反流性食管炎，有研究者在POEM后引入了内镜下胃底折叠术，通过可拆卸的圈套器和夹子，经EHS技术牵拉前壁，将食管胃结合部与胃底包裹起来。在该手术中，内窥镜的尖端通过黏膜下隧道前进至腹膜间隙，钩住并牵拉胃底。

结语

自20世纪60年代以来，内镜检查一直被用作一种治疗工具。多年来，内镜治疗的适应证逐渐扩大。由于创伤较小，内镜治疗与其他手术相比具有很大优势，为胃肠疾病患者带来诸多获益，相信在仪器设备的不断改进、操作水平的逐步提升下，内镜治疗的发展前景将更加广阔。

文献索引：

Goto O,Koizumi E,Higuchi K,et al.Cutting-Edge Technologies for Gastrointestinal Therapeutic Endoscopy.[J].J Nippon Med Sch,2022,1:17-24.