文献“的士”：早期肝癌——微创切除术优于开放式手术切除术

近年来，尽管肝细胞性肝癌晚期的患者的一、二线治疗又出现了几种新的药物，但I/II期的患者的治疗手段几乎没有变化。对于局限性的肝癌患者，手术治疗仍然是主要的治疗方法，治愈率30%~50%。

与此同时，80%左右的肝癌患者有潜在的肝硬化，而肝移植是肝硬化条件下的肝癌的首选治疗方法，但由于可移植的器官极其短缺以及患者经常无法符合严格的筛选标准，这种治疗的可及性极低。因此，肝切除术在局限性肝癌患者的应用近年来有增无减。

过去，手术切除的建议仅限于单个肿瘤直径≤3cm的患者，但是在最新的指南中，对于单个肿瘤，不限制直径；或2~3个肿瘤，直径≤3cm [巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC）0/A期] 的患者中，手术切除可作为一线治疗方案，对于肿瘤个数＞3个的患者，手术切除可作为替代治疗方案（A级推荐）。

自微创肝切除术（MILR）在1990年初引入作为一种治疗肝脏周围部位良性病变的手术方法。近年来，外科和影像学的进步已将MILR的适应症扩大到患有肝脏恶性病变的患者。虽然在最新的共识声明中，MILR似乎在失血、住院时间和肝切除术后肝衰竭（PHLF）风险方面有优势，而且在手术时间、切除边缘和复发率方面与开放式肝切除术（OLR）基本相当，但还缺乏大规模前瞻性随机对照临床试验的数据。

海德堡大学曼海姆医学院外科的Emrullah Birgin等人使用美国国家癌症数据库（NCDB）对微创肝切除术和开放式肝切除术治疗I/II期肝癌的有效性和安全性进行了观察性研究。

NCDB是由美国外科医师学会和美国癌症学会联合组建的，基于医院登记数据的临床肿瘤学数据库。Emrullah Birgin 等人选取了2004年至2016年间被诊断为HCC的患者共192,418人进行了资格评估。其中，诊断为I期和II期并接受了肝切除术作为主要治疗方案的患者被纳入了研究。临床分期依据为美国癌症联合委员会（AJCC）第七版中关于临床I期和II期的定义，随访信息不完整、接受了非手术治疗和肝移植等其他非指定手术的患者被排除。

最终研究纳入的人群包括了2926名接受特定手术方法（机器人、腹腔镜和开放式肝脏切术术）且治疗信息完整的病例，其中接受MILR的患者（n=995，34%），接受OLR的患者（n=1931，65%）。

Emrullah Birgin等人收集了这些患者的人口统计学特征。包括：并发症（Charlson/Deyo评分）、临床分期、肿瘤直径、TNM分期等在内的临床特征。通过统计术后30天计划外入院、30天死亡率、90天死亡率和总生存率的数据，对接受两种不同肝切除术治疗的I/II期患者的总生存期进行了对比。

研究结果表示，MILR组患者的住院时间中位数较短（4天 vs. 5天；p<0.001），OLR组患者的90天死亡率显著升高（4.5% vs. 6.7%；p=0.04）。通过匹配队列的多变量Cox回归分析发现MILR组患者和OLR组患者的总体生存率相当（HR 1.02; 95% CI 0.88–1.20; p = 0.763）。

简而言之：接收MILR治疗的患者相对于OLR患者，术后恢复快，住院时间更短，术后3个月内死亡率低，而且总体生存率之间无差别。

注：MILR，微创肝切除术；OLR，开放性肝切除术

随着时间推移和技术的发展，腹腔镜微创手术被更多地使用于临床，接受MILR的患者数量和比例每年都有增加。通过Emrullah Birgin等人的研究我们也可以看出，微创肝切除术与传统的开放性肝切除术具有相似的安全性和有效性。

在这个基础之上，MILR对患者围手术期恢复有明显的益处，且微创手术术后疼痛更轻、胃肠功能恢复更快、术后应激反应更弱，这些优势让MILR可以适用于更广泛的患者群体，为肝癌的手术治疗拓展了可选择的范围。