EMR Tips & Tricks：内镜下EMR切除侧向发育型结直肠息肉

大多数结肠直肠息肉< 10 mm，使用常规息肉切除术比较容易切除。但是，当遇到较大的、平坦或无蒂的、≥20 mm的侧向发育型病变(LSLs)，切除难度增加，通常使用内镜下黏膜切除（EMR）的方法切除此类病变。

EMR是由内镜息肉切除术和内镜黏膜注射术发展而来的一项内镜技术，目的是切除部分黏膜/深度达黏膜下组织，因而可起到治疗黏膜病变的作用。现已证明，与手术切除相比，EMR安全性好，费用低，创伤小等优点。

近期，Charles Kahi教授于World Endoscopy Organization (WEO)网站分享了EMR切除LSLs的原则和技巧。

Charles Kahi教授时美国印第安纳州印第安纳波利斯印第安纳大学医学院的胃肠病学家和临床医学教授。擅长领域：结直肠癌预防、结肠镜检查技术、结肠镜检查质量评估和改进、结直肠肿瘤和特殊人群筛查。

Charles Kahi 博士

下面就让我们一起来学习下内镜下EMR切除侧向发育型结直肠息肉的技巧。

1. 对 LSLs行 EMR切除的第一步，也是最为关键的一步是确定哪些病变可以通过EMR切除，而哪些需要转至手术切除：首先需要对病变进行详细评估，包括Japanese-Paris分类、表面颗粒状或非颗粒状等。

图1 直肠大LSL，IS/IIA-G型

2. 若病人先前已进行过手术或部分切除，病变会存在黏膜下纤维化，治疗难度提升。因此， EMR需要在专业、经验丰富的医务人员操作下进行，如无相关设备或技术，及时转诊至三级医疗机构。

3. 对可进行EMR的患者，在开始操作前确定切除策略，并配备人员及工具，如圈套器、电灼设置、止血夹等。

4. 所有较大的LSLs均应考虑黏膜下注射，并使用造影剂(靛胭脂或亚甲蓝)描绘切除平面和病变边界。生理盐水是常用且廉价的黏膜下注射液，但可能需要反复注射。一些新型注射液和染料持续时间更长，有助于缩短EMR时间。

5. 为快速找到黏膜下层，在黏膜刺穿前就要开始注射。可注射病变本身或其边界，但需要避开溃疡或凹陷区域。需要注意未充分抬起的区域，此处可能会存在纤维化或浸润。

图2黏膜下注射，并充分抬起，确定黏膜下层

6. 切除碎片的数量应尽可能减少，但每个碎片的大小不应超过20mm，以将深部热损伤的风险降至最低。使用15mm或20mm的刚性圈套器进行初始大体积切除，并通过微处理器控制“切割”电流。切除范围应包括2-3mm的正常组织边缘，并在每次切除时利用前次切除产生的缺损来锚定圈套器。

图3 逐段切除

7. 如有残留息肉，可用圈套器或热撕脱钳完成切除。避免使用氩离子凝固术等消融方式。EMR完成后，使用圈套器顶端温和电凝技术（STSC）处理边缘。

图4切除缺损，边缘用STSC处理

8. 如果可能，放置止血夹。特别是对于右结肠中的LSLs或正在接受抗凝治疗的患者，争取完全闭合缺损。

9. 标记所有LSL切除部位，盲肠病变部位除外。务必避免注射在切除部位，应对准其远端2–3cm处。针头应与黏膜相切，而不是垂直。在内镜检查报告中描述标记的位置，记录标记与切除部位的照片，以便于后续定位。

10. 大多数残留/复发性肿瘤都是在首次随访时发现的，所以，患者需要在术后3至6个月内回院进行监测，这一点需要患者足够重视。

参考资料：

Tips and Tricks: Endoscopic mucosal resection of large colorectal laterally spreading lesions，www.worldendo.org.