十二指肠憩室是指由于先天性发育不良，导致十二指肠肠壁向外呈囊袋状突起(原发性憩室)，或者也可由十二指肠溃疡的瘢痕牵拉引起(继发性憩室)，最常见于十二指肠第二部分，靠近壶腹周围区域。壶腹周围憩室(PAD)在年轻人中并不常见，且患病率随着年龄的增长而增加，老年人的总体患病率估计为65%。

大多数PAD无症状，在CT或ERCP时偶然诊断。在少数情况下，PAD可引起胰胆管并发症，如梗阻性黄疸。在行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)的患者中，PAD发现率为9% ~ 32.8%，PAD的存在也对ERCP在技术上提出了更高的要求。PAD可引起局部解剖结构的改变，这对胆管插管构成了挑战。如果憩室位于壶腹内，插管可能更加困难。

近日，发表于Journal of Digestive Endoscopy的一个病例探讨了一种新方法来解决这一问题，即：使用食管静脉曲张套扎术(EVL)结扎器胶圈将憩室内乳头从PAD中显露出来。

病例资料

患者男，40岁，过去2周表现为梗阻性黄疸、腹痛和发热。查体显示黄疸和右胁部轻度压痛。实验室检查显示白细胞总计数升高(15000个细胞/mm³)，总胆红素9.8 mg/dL，直接胆红素6.38 mg/dL，SGOT 83 IU/L，SGPT 103 IU/L，碱性磷酸盐481 IU/L，γGT 566 U/L。

腹部CT扫描显示，十二指肠第二部分有一个2 cm × 1 cm大小的壶腹周围憩室，压迫胰内远端胆总管(CBD)，导致肝总管(CHD)和肝内胆管(IHBR)向上游扩张。胆道系统未见结石。上述特征提示Lemmel综合征（十二指肠憩室梗阻性黄疸综合征）。

ERCP胆管插管失败，止血夹止血也失败：EVL来帮忙！

在广谱抗生素和静脉输液的辅助下，行ERCP以缓解胆道梗阻。术中，在十二指肠第二部分的内侧壁上可见两个大憩室，在其中一个憩室的口部在壶腹嵴，但无法观察到乳头。操作者使用活检钳牵引并确认憩室内乳头开口的位置(图1)，并尝试进行胆管插管，但未成功。于是，操作者在壶腹嵴处做出标记，并尝试在标记部位放置止血夹，但也由于技术困难而失败了。

图1 (A)壶腹周围憩室伴隐藏的乳头。

(B)将憩室尾部拉至壶腹嵴下可见乳头开口(黑色箭头)。

通过EVL使憩室边缘外翻，从而暴露乳头开口

完全退出十二指肠镜，使用带前视镜的EVL结扎器。在先前标记的部位(图2A)放置两个胶圈，目的是使憩室边缘外翻。随后，重新置入十二指肠镜，乳头开口清晰可见，插管顺利(图2B)。

图2 (A)成功应用两个EVL胶圈(黑色箭头)后，侧视内镜下的乳头开口(白色箭头)朝向十二指肠腔。(B)EVL胶圈应用后，乳头开口并成功插管。

胆管造影显示远端CBD变窄，近端CBD、CHD和IHBR扩张，无胆总管结石或狭窄迹象，从而证实了Lemmel综合征(图3)，行括约肌切开术并放置了CBD支架。术中及术后均无并发症发生，术后患者的临床症状和生化指标改善，3天后出院。

图3 胆管造影显示远端CBD狭窄(白色箭头)，近端CBD、CHD和IHBR扩张。

病例启示

Lemmel综合征在1934年首次被描述，是指在无胆总管结石的情况下，壶腹周围十二指肠憩室引起的梗阻性黄疸。由于壶腹隐藏在憩室壁内，很难被观察到，Lemmel综合征对内镜医师提出了全新的挑战。

临床上，壶腹的识别和插管有很多种方式，包括单通道法、反向导丝法、双内窥镜法、憩室颈狭窄球囊扩张法、透明帽辅助插管法等。这些方法的成功率在80%-100%，并发症发生率为4%-25%。然而，这些方法需要额外的辅助装置或技术专长。

在该病例中，医务人员使用了EVL结扎器胶圈将壶腹从PAD中牵拉出来。放置胶圈后，可以很容易地观察到壶腹开口，从而帮助操作者实现快速简便的插管。

据了解，这是文献中首次使用EVL结扎器胶圈辅助ERCP，该技术提供了一种无需学习任何额外技能即可获得胆道通路的替代方法，未来有必要对该方法作进一步研究，以评估临床治疗效果和并发症。

文献索引：

Subramanyam S, Bachkaniwala V, Vikranth C V V, et al. A Novel Technique of Intradiverticular Papillary Canulation Aided by EVL Band Ligator in a Case of Lemmel’s Syndrome[J]. Journal of Digestive Endoscopy, 2022. https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/html/10.1055/s-0041-1739565.