临床应用——消化道内镜成功治疗胆总管结石合并胆囊脓肿一例

胆道镜是胆道外科疾病的主要诊疗手段之一，已由硬质胆道镜、纤维胆道镜，发展到目前的电子胆道镜，操控更灵活、视野更宽阔、影像更清晰。

胆道镜的功能也由原来的单纯辅助诊断，逐步拓展到各种内镜下的治疗，如胆道镜下碎石、取石、胆道支架置入、胆道狭窄扩张和切开等^[1]。

近日，Endoscopy更新的电子视频描述了一例多种内镜下胆总管结石合并胆囊脓肿的治疗过程。

患者男，88岁，因胆管炎住院治疗。影像学检查显示胆囊脓肿，胆总管(CBD)扩张至25 mm；内镜逆行胰胆管造影(ERCP)显示CBD内结石达20×30 mm。

下面具体介绍下手术的过程。

第一步：引流-置入支架-胆囊减压

先行括约肌切开术引流脓性胆汁和泥沙样结石，后又进行机械碎石术，但均未成功。于是，医务人员在CBD内植入胆道支架。

由于胆囊脓肿和严重的合并症显著增加了手术风险，患者在超声内镜（EUS）指导下，使用Hot Axios支架(10 × 10 mm) ([图1])通过胆囊胃吻合术进行胆囊减压。

图1超声内镜引导下通过Hot Axios支架(10 × 10 mm)行胆囊胃吻合术

第二步：ERCP清除胆总管结石

通过胆管镜检查和液电式碎石术（EHL）对最大的CBD结石进行二次ERCP清除。

病人的健康状况使他无法进行手术，使用SpyScope胆管镜对先前植入双蘑菇头金属支架(LAMS)的管腔进行了检查([图2])，发现大量胆结石，部分结石大于LAMS管腔。

图2通过胆管镜对LAMS的管腔进行检查，镜下发现大量结石

于是，医务人员对结石进行了液电式碎石术（EHL）。取石后再行胆囊镜检查，胆囊壁健康，胆囊管无梗阻([图3]，[图4])。

左图，EHL后应用SpyScope对胆囊进行复查，胆囊壁健康；右图，透视镜下取石后的胆囊，胆囊管无梗阻。

患者在手术后1日出。经后期随访，患者健康状况良好。

病例启示

该案例很独特。首先，证明了内镜下引流胆囊脓肿的对高危手术患者是安全的。其次，胆囊内 EHL 通过之前 行LAMS 是可行的。

EUS引导下引流术主要方式为支架置入，目前常用的支架主要有2种：塑料支架(PS)及自膨式金属覆膜支架。近年来更倾向于使用两端膨大式自膨式金属支架，例如双蘑菇头金属支架(LAMS)。LAMS对直线型自膨式金属支架(SEMS)两端进行双蘑菇头改进，降低了支架移位概率。由于LAMS内径较粗(≥10 mm)，可进入病变内部行内镜下直视观察，减少了造影的必要性，且必要时可行内镜直视下坏死组织清创术^[2]。

此外，ERCP经过多年的发展普及，已经成为当今胆胰疾病重要的治疗手段。但十二指肠镜仅能到达十二指肠降段，无法直接进入胆胰管腔，而传统的胆管子镜又因易碎、操作性差且冲洗功能不佳等原因未能得到普及，局限了内镜直视下胆胰管疾病治疗技术的发展，也限制了ERCP适应症的拓展。SpyGlass突破了ERCP与传统胆道子镜的局限性，直视可视化探头及强大的冲洗功能确保了清晰完整的手术视野，可以在直视下进行胆-胰道系统疾病的诊断与治疗，完成病灶特异性直视检查及活检、激光、碎石等治疗手段，大大提高了治疗效率，降低了操作时间，提高了一次性取净结石的成功率^[3]。

总之，在EUS引导下进行胆囊胃吻合术，然后进行Spyglass胆囊镜和碎石术，可在ERCP治疗胆总管结石的同时根治胆囊脓肿和胆石症。

视频： 超声内镜引导下的胆囊胃造口术，随后使用 Spyglass 行胆管镜检查，并对胆囊结石行碎石术。 

参考文献

(1) 中华医学会外科学分会胆道外科学组.中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会.胆道镜临床应用专家共识（2018版）[J].中国实用外科杂志.2018,38(1):21-24

(2) 中华医学会消化内镜学分会，中国医师协会内镜医师分会，北京医学会消化内镜学分会. 中国胰瘘消化内镜诊治专家共识(2020，北京)[J]. 临床肝胆病杂志, 2021, 37(4): 803-808.

(3) 李国栋,庞秋萍,翟海兰,张秀娟,董延春,李杰,贾欣永.SpyGlass直视下激光碎石术与腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管巨大结石的非劣效对照研究[J].中华消化内镜杂志,38(2):127-132.

(4) The complex advanced endoscopic approach in the treatment of choledocholitiasis and empyema of gallbladder；https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/abstract/10.1055/a-1352-2468